Grundpflege

Informationen zur Pflegeversicherung

Jeder Mensch, ob alt oder jung, kann plötzlich zum ‚Pflegefall‘ werden. Um die Betroffenen in dieser schwierigen Situation finanziell zu unterstützen ist zum 1.1.1995 das Gesetz zur sozialen Absicherung des Risikos zur Pflegebedürftigkeit in Kraft getreten.

Der Vorrang der häuslichen vor der stationären Pflege stellt eines der wesentlichen Ziele der Pflegeversicherung dar. Es soll dem Pflegebedürftigen ermöglicht werden, möglichst lange in seiner häuslichen Umgebung bleiben zu können. Die eigenen vier Wände vermitteln nicht nur Sicherheit und Geborgenheit, sie prägen weitgehend die Lebensqualität im Alter. Der Pflegebedürftige soll trotz bestehendem Hilfebedarf ein selbstbestimmtes und selbständiges Leben zu Hause führen können. Die Pflegeversicherung ist keine Vollkaskoversicherung. Lediglich ein Teil des pflegebedingten Bedarfs wird erfaßt.

Wer ist pflegebedürftig?

Der Begriff der Pflegebedürftigkeit wird im SGB XI vom Gesetz definiert:

Pflegebedürftig ist, wer
- wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung
- für die gewöhnlichen oder regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des
täglichen Lebens
- auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate,
- in erheblichen oder höherem Maße der Hilfe bedarf.

Dieses gilt in den Bereichen

* der Körperpflege (Duschen, Darm- und Blasenentleerung)
* der Ernährung (Nahrungsaufnahme)
* der Mobilität (An- und Auskleiden, selbstständiges Aufstehen und
Zu-Bett- Gehen)
* der hauswirtschaftlichen Versorgung (Kochen, Waschen, Reinigen
der Wohnung).

Vorhandene Fähigkeiten bei den Verrichtungen des täglichen Lebens werden gefördert, verloren gegangene wieder erlernt, oder nicht vorhandene Fähigkeiten neu entwickelt.
Hilfe kann ebenfalls dafür erforderlich sein, dem Pflegebedürftigen Tätigkeiten des täglichen Lebens abzunehmen, weil dieser nicht in der Lage ist sie selbst auszuführen. Man leitet ihn an und beaufsichtigt ihn, damit er sie in sinnvoller Weise selbst durchführen kann.
Neben diesen Voraussetzungen sind für die Zuordnung zu einer Pflegestufe auch die Häufigkeit des notwendigen täglichen Hilfebedarfs sowie ein zeitlicher Mindestaufwand erforderlich.

Antrag auf Pflegestufe

Der Antrag auf Pflegestufe kann schriftlich oder auch formlos bei der Pflegekasse gestellt werden.
Wird eine Pflegestufe anerkannt, gilt diese ab dem Zeitpunkt der Antragstellung.
Die Pflegestufe wird durch einen Gutachter des medizinischen Dienstes der Krankenversicherung ( MDK ) geprüft. Der Gutachter kommt zum Hausbesuch.
Er meldet sich vorher an.

Das Ergebnis wird dem Pflegebedürftigen etwa 4 Wochen später schriftlich mitgeteilt.
Gegen diesen Bescheid kann Widerspruch eingelegt werden. Dieser muß schriftlich oder zur Niederschrift bei der zuständigen Pflegekasse innerhalb eines Monats erhoben werden.

Die Stufen der Pflegebedürftigkeit werden im SGB XI umschrieben.

Die Leistungen der Pflegeversicherung richten sich allein nach dem Umfang des Hilfebedarfs bei den gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen des täglichen Lebens. Keine Rolle spielt die Art und Schwere einer Krankheit oder Behinderung.
Dementsprechend werden die Pflegebedürftigen einer von drei Pflegestufen zugewiesen.

Pflegestufe 1

Pflegebedürftige der Pflegestufe I (erheblich Pflegebedürftige) sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens einmal täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.
Der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, muss wöchentlich im Tagesdurchschnitt in der Pflegestufe 1 mindestens 90 Minuten betragen.
Hierbei müssen auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen.

Pflegestufe 2

Pflegebedürftige der Pflegestufe II (Schwerpflegebedürftige) sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung.
Der Zeitaufwand, den die Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, muss wöchentlich im Tagesdurchschnitt in der Pflegestufe 2 mindestens 3 Stunden betragen.
Hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens 2 Stunden entfallen.

Pflegestufe 3

Pflegebedürftige der Pflegestufe III (Schwerstpflegebedürftige) sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität täglich rund um die Uhr, auch nachts, der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.
Der Zeitaufwand, den eine Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, muss wöchentlich im Tagesdurchschnitt in der Pflegestufe 3 mindestens 5 Stunden betragen.
Hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens vier Stunden entfallen.

Härtefallregelung

Die Härtefallregelung ist keine Sonderform der Pflegestufe sondern eine Sonderform der Pflegesachleistung.
Unter Umständen können Pflegebedürftige denen eine Pflegestufe 3 zugewiesen wurde, im Einzelfall einen Anspruch auf eine Härtefallregelung nach § 36 Abs. 4 SGB XI haben.
Voraussetzung ist immer, dass ein professioneller Pflegedienst eingeschaltet ist.
Der Pflegebedürftige bedarf der Grundpflege (auch nachts) und diese muss von mehreren Pflegekräften gemeinsam und zeitgleich erbracht werden .
Die Hilfe bei der Körperpflege, der Ernährung und Mobilität muss mindestens sieben Stunden täglich betragen und davon müssen mindestens zwei Stunden in der Nacht erforderlich sein.

Leistungen

Die Sachleistung

Die Leistungen, die als Sachleistung (Dienstleistung / ein ambulanter Pflegedienst kommt ins Haus ) in Anspruch genommen werden können, dürfen folgende Höchstwerte nicht übersteigen:

- 384,- € in der Pflegestufe I
- 921,- € in der Pflegestufe II
- 1.432,- € in der Pflegestufe III.

Entstehen weitere Kosten, muss der Pflegebedürftige privat zuzahlen oder hierfür auf ergänzende Sozialhilfe zurückgreifen.

Das Pflegegeld

Wenn die Pflege durch eine private Pflegeperson sichergestellt wird, erhält der Betroffene Pflegegeld.
In diesem Fall ist der Pflegebedürftige verpflichtet sich regelmäßig von einem professionellen Pflegedienst beraten zu lassen.
Bei der Pflegestufe I und II ist die Beratung halbjährlich, bei der Pflegestufe III vierteljährlich in Anspruch zu nehmen. Zweck der Beratung ist die Sicherung der Qualität der Pflege und die Beratung.

Das Pflegegeld wird monatlich im Voraus gezahlt und beträgt:
205,- € in der Pflegestufe I,
410,- € in der Pflegestufe II,
665,- € in der Pflegestufe III

Die Kombinationsleistung

Das Pflegegeld und die Sachleistung können miteinander kombiniert werden.
Schöpft der Pflegedienst den Betrag der Pflegesachleistung nicht völlig aus, wird anteilig Pflegegeld gezahlt.

Urlaubspflege

Die Voraussetzung für diese Leistung ist, dass Ihre Pflegeperson Sie vor der erstmaligen Inanspruchnahme mindestens 12 Monate in Ihrer häuslichen Umgebung gepflegt hat.
Sie können sich aussuchen ob sie während der Abwesenheit Ihrer Pflegeperson in einer Kurzzeitpflegeeinrichtung leben oder sich von einem ambulanten Pflegedienst zu Hause versorgen lassen.
Die Leistungen werden nur für die pflegebedingten Aufwendungen (den Pflegesatz) gewährt und sind jeweils auf maximal 28 Tage bzw. jeweils maximal 1432 EUR begrenzt.

Verhinderungspflege

Bei Verhinderung der Pflegeperson übernimmt die Pflegekasse Kosten für eine Ersatzpflege für höchstens 4 Kalenderwochen pro Jahr.
Voraussetzung hierfür ist, dass die Pflegeperson die Pflege vor der Verhinderung mindestens 12 Monate durchgeführt hat.
Der Pflegebedürftige kann frei wählen, ob er durch eine private Ersatzkraft oder einen ambulanten Pflegedienst versorgt werden möchte oder ob er für diese Zeit die Einrichtung einer Kurzzeitpflege wählt.
Unabhängig von der Pflegestufe dürfen hierbei die Kosten von 1432 Euro pro Kalenderjahr für die Pflegekasse nicht überschritten werden.

Teilstationäre Pflege / Tagespflege

Sollte die Pflege zu Hause ergänzt oder entlastet werden, dann besteht die Möglichkeit der teilstationären Pflege zum Beispiel in Form einer Tagespflege.
Diese Leistung gilt als Sachleistung und ist mit dem Pflegegeld kombinierbar.
Je nach Aufwendungen können für

Pflegestufe 1 : 384 Euro im Monat,
Pflegestufe 2 : 921 Euro im Monat
Pflegestufe 3 : 1432 Euro im Monat
übernommen werden.

Das Pflegeleistungsergänzungsgesetz
(§45a SGB XI ff.)

Dieses Gesetz wurde speziell für Demenzkranke, Menschen mit psychiatrischen Erkrankungen und Menschen mit geistigen Behinderungen entwickelt.
Leistungsberechtigt sind Personen, die mindestens in die Pflegestufe I eingestuft sind und zusätzlich einen erheblichen Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung haben.
Diese Gruppe der Pflegebedürftigen kann einen maximalen Betrag von 460 Euro zu den bisherigen Leistungen aus der Pflegeversicherung hinzu erhalten.
Dieses Geld kann für Betreuung und Anleitung von Pflegebedürftigen , für Tages-, Nacht- und Kurzzeitpflege sowie für sonstige regionale Betreuungs und Beschäftigungsangebote genutzt werden.
Die Kosten müssen erst selbst übernommen werden und werden anschließend bei der Pflegekasse eingereicht und erstattet.
Vor der ersten Inanspruchnahme muss ein Antrag bei der Pflegekasse gestellt werden.
Wird das Jahresbudget nicht voll verbraucht, ist der Übertrag des Restgeldes ins nächste Jahr möglich.
Pflegebedürftige, die erst im Laufe eines Kalenderjahres die Leistungsvoraussetzungen nach §45a erfüllen, erhalten den Betrag von 460 € anteilig.

Pflegehilfsmittel

Pflegebedürftige haben einen Anspruch auf die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln. Diese sollen die Pflege erleichtern, Beschwerden lindern und ein selbständiges Leben ermöglichen.
Es gilt immer überprüfen zu lassen, ob diese Hilfsmittel nicht vielleicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenkasse oder anderen Leistungsträgern zu leisten sind.
Die Pflegekasse prüft unter Mitwirkung einer Pflegefachkraft und des MDK’s ob die Notwendigkeit vorliegt.
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Für nicht zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel müssen Zuzahlungen von 10 % , höchstens jedoch 25 Euro pro Hilfsmittel geleistet werden.
Es wird empfohlen technische Hilfsmittel als Leihgeräte von den Kassen zu beziehen.

Zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel wie zum Beispiel Unterlagen und Handschuhe dürfen einen monatlichen Betrag von 31 Euro nicht übersteigen.
Diesen Betrag kann Ihre Apotheke direkt mit der Krankenkasse abrechnen.

Zur Grundpflege gehören u.a.:

• Körperpflege im Bett und am Waschbecken
  sowie An- und Auskleiden
• Duschen oder Baden
• Mund- und Zahnpflege, Haarpflege
• Bett machen und Wäschewechsel
• Hilfe bei der Nahrungsaufnahme
• Zubereiten von Mahlzeiten
• Lagern und Betten
• Sondenkost bei implantierter Magensonde
• Darm-/ Blasenentleerung (Toilettengang etc.)
• Hilfe beim Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung
• Reinigung der Wohnung
• Erledigung von Einkäufen
• Pflegeeinsätze nach § 37SGB XI